Thông tuyến khám, chữa bệnh và nỗi lo trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Thứ hai - 29/08/2016 17:12
(THO) - Sau 6 tháng triển khai thông tuyến khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) theo Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT và Thông tư số 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế về quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT, bên cạnh những thuận lợi còn xuất hiện một số khó khăn đòi hỏi cần phải có những giải pháp tháo gỡ!
Người dân đăng ký khám bệnh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Nga Sơn. Ảnh: Tô Hà
Người dân đăng ký khám bệnh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Nga Sơn. Ảnh: Tô Hà
Người bệnh được lợi, cơ sở y tế nâng cao chất lượng
Mặc dù BHYT của bác Trần Văn Ngát, xã Xuân Du (Như Thanh) đăng ký nơi KCB ban đầu tại Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) huyện Như Thanh nhưng bác đã chọn BVĐK huyện Triệu Sơn làm nơi KCB cho mình.  Bác cho biết: “Tôi bị bệnh tiểu đường gần 10 năm nay, trước đây khi chưa thông tuyến KCB BHYT, hàng tháng tôi phải đi quãng đường hơn 25 km từ nhà đến bệnh viện huyện để điều trị bệnh, nhưng kể từ 1-1-2016, tôi có thể sang BVĐK huyện Triệu Sơn để khám và điều trị bệnh, quãng đường đi lại chỉ còn 6 km mà vẫn được thanh toán đầy đủ chế độ của người có thẻ BHYT.
 
Bác Ngát chỉ là một trong số rất nhiều người bệnh được hưởng lợi sau khi ngành y tế thực hiện thông tuyến KCB BHYT (bắt đầu từ ngày 1-1-2016). Theo quy định mới, người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh thì đều được coi là đúng tuyến. Quy định này đã tạo cơ hội thuận lợi cho người có thẻ BHYT tham gia KCB, nếu cảm thấy bệnh viện huyện mình chưa đáp ứng được nhu cầu KCB, người bệnh có quyền chuyển sang bệnh viện huyện khác hoặc phòng khám đa khoa để khám bệnh mà không cần có giấy giới thiệu chuyển viện như trước đây. 
 
Không chỉ mang lại thuận lợi cho người bệnh, thông tuyến KCB BHYT còn là động lực để các cơ sở KCB tuyến xã, huyện mạnh dạn thay đổi, quyết tâm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế bằng việc đầu tư về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị để thu hút sự lựa chọn của người dân. Điều này được minh chứng khá rõ trên thực tế khi mà nhiều bệnh viện huyện trên địa bàn tỉnh đã nỗ lực nâng cấp, đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, nguồn nhân lực và đang thay đổi phong cách phục vụ theo hướng làm người bệnh hài lòng. Tại BVĐK huyện Thọ Xuân, để nâng cao chất lượng dịch vụ, phục vụ, thời gian qua, bệnh viện đã mở rộng khu tiếp đón bệnh nhân và tăng thêm 2 phòng khám, kê thêm 70 giường bệnh, quy trình tiếp nhận bệnh nhân đổi mới và hiệu quả, thay đổi thái độ phục vụ của nhân viên y tế với người bệnh, triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và nâng cao chất lượng KCB... 
 
Nỗi lo trục lợi quỹ BHYT
 
Không thể phủ nhận những lợi ích về quy định thông tuyến KCB BHYT cả cho người bệnh và cơ sở y tế. Song, nhìn ở một phương diện khác, với cơ chế mới và thoáng này, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT ngày càng diễn biến phức tạp. 
 
Theo bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, trong quý 1-2016, thực hiện việc thông tuyến đã có nhiều trường hợp bệnh nhân BHYT đi khám bệnh ở nhiều nơi trong cùng một ngày. Cũng trong quý 1, số lượt bệnh nhân đến KCB, điều trị ở tất cả các cơ sở KCB đều tăng ở cả ngoại trú, nội trú trong khi cơ cấu bệnh tật không có biến động. Cụ thể, 6 tháng đầu năm 2016 là 341.156 lượt bệnh nhân vào điều trị nội trú, trong khi đó cùng kỳ năm 2015 là 275.603 lượt bệnh nhân vào điều trị nội trú, tăng 65.553 lượt bệnh nhân (gia tăng bất thường bệnh nhân nội trú trong đó điển hình là BVĐK thị xã Sầm Sơn 50%, BVĐK huyện Quan Hóa 44%...). Ngoài ra, tình trạng gia tăng chỉ định cận lâm sàng, thuốc làm cho chi phí bình quân tăng cao, tỷ lệ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh tăng cao so với bình quân chung cả nước. Một số cơ sở KCB có gia tăng chi phí xét nghiệm bất thường như: BVĐK các huyện: Hậu Lộc, Quan Sơn, Thiệu Hóa, Như Thanh, Mường Lát, BVĐK Hàm Rồng, ACA, Phòng khám đa khoa Thành Đạt...
 
 Nhìn nhận trên thực tế, dù có nhiều biểu hiện cho thấy nguy cơ trục lợi BHYT từ việc thông tuyến xảy ra cao, nhưng hiện nay vẫn chưa xử lý được. Từ tháng 7 phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH và các cơ sở KCB được triển khai, thế nhưng hiện nay vẫn chưa hoàn thiện nên chưa có công cụ để quản lý việc người bệnh có thẻ BHYT đi KCB nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở KCB khác nhau, dẫn đến sự lãng phí không đáng có và khó quản lý tình trạng lạm dụng BHYT. Trong năm 2015, BHXH tỉnh đã thực hiện thẩm định theo phương pháp giám định tập trung tỷ lệ 53/69 cơ sở KCB, từ chối chi phí bất hợp lý trên 40 tỷ đồng; quý I-2016, thực hiện công tác giám định BHYT theo phương pháp giám định BHYT tập trung tỷ lệ tại 75/75 cơ sở có ký hợp đồng KCB BHYT, BHXH tỉnh đã từ chối thanh toán số tiền 11.050.148.000 đồng chi phí bất hợp lý. Trong đó chủ yếu là những sai sót như: Sai sót về thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật không có trong danh mục; thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã nằm trong cơ cấu giá KCB; tiền giường bệnh vượt công suất; áp sai giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chỉ định cận lâm sàng quá mức cần thiết; chia tách bệnh án; trùng thanh toán nội trú, ngoại trú... 
 
Có thể khẳng định, thông tuyến BHYT là một quy định đúng đắn, mang lại thuận tiện và lợi ích cho người dân khi tham gia BHYT. Tuy nhiên, để hạn chế tình trạng trục lợi từ quỹ BHYT, BHXH tỉnh cần phối hợp chặt chẽ với ngành y tế và các cơ sở KCB trong triển khai phần mềm giám định điện tử liên thông trên toàn quốc. Cùng với đó, các cơ sở KCB tuyến huyện, xã cũng cần nâng cao chất lượng cơ sở vật chất, chuyên môn, thái độ phục vụ để người có thẻ BHYT được hưởng đầy đủ quyền lợi.

Nguồn tin: Theo baothanhhoa.vn

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn